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Les politiques de santé et la technologie peuvent-elles combler le fossé entre zones urbaines et rurales ?

La télésanté ne remplacera pas une visite chez le médecin, mais elle peut être précieuse pour placer le patient au cœur du système de santé tout en contribuant à combler le fossé entre zones rurales et urbaines. Cela suppose néanmoins des investissements ainsi qu’une véritable volonté politique. 

Le regroupement des services et des professionnels de santé dans les pôles urbains plutôt que dans les zones rurales est sans doute plus rentable, mais qu’en est-il de l’intérêt du patient ? Est-ce que cela n’accentue pas le fossé déjà croissant entre villes et campagnes, en alimentant le sentiment d’abandon et le ressentiment des personnes qui doivent parcourir de longues distances pour avoir la même qualité de soins que les citadins ? Les dernières élections aux États-Unis, le Brexit et les élections régionales de 2016 en France ont fait ressortir cette fracture entre urbains et ruraux. Les politiques de santé, avec l’aide des technologies de pointe, pourraient-elles aider à résoudre cette « géographie du mécontentement » ?

Ces disparités s’illustrent notamment chez les adolescentes : d’après un rapport de 2016 des Centres pour le contrôle et la prévention des maladies, repris dans le Los Angeles Times, le taux de natalité chez les adolescentes américaines résidant dans de petites agglomérations est 63 % plus élevé qu’en ville. Dans les zones rurales, les femmes sont en moins bonne santé et ont moins accès aux soins que les citadines, notamment en raison du nombre limité de professionnels de santé, et notamment de spécialistes de la santé des femmes. Elles ont également moins accès à la contraception et sont éloignées des services de santé reproductive. Face à ces inégalités, plusieurs États ont lancé des programmes de télésanté.

Si les objets de la télésanté (téléphones mobiles, tablettes, assistants numériques personnels et infrastructure sans fil) sont récents, son principe ne l’est pas. Dès 1878, The Lancet mentionnait l’utilisation de téléphones pour diminuer le nombre de visites inutiles, tandis que la NASA suit à distance les fonctions physiologiques des astronautes depuis le milieu du XXe siècle.

Les nouvelles technologies sont-elles donc la solution aux inégalités en matière de santé ? La télésanté ne peut encore se substituer au médecin, qui peut être amené à réaliser un acte médical. Et il est encore impossible de télécharger un médicament. Toutefois, l’expérience montre que les technologies de communication intelligentes peuvent être utiles aux patients.

La fracture numérique entre zones urbaines et rurales reste cependant un défi. La moitié environ de la population de l’UE vit dans des zones rurales, isolées ou montagneuses, et seules 25 % de ces zones sont couvertes par le haut débit, contre 70 % des zones urbaines. Les régions réagissent : la Bavière, par exemple, consacrera 1,5 milliard EUR au développement du haut débit en 2018. Les États-Unis accordent aussi une attention particulière à la réduction de ce fossé numérique, en favorisant la télésanté. Le suivi à distance est l’une des utilisations les plus courantes de la télésanté, et il est de plus en plus utile compte tenu du vieillissement de la population mondiale et de la recrudescence des maladies chroniques. Aux États-Unis, celles-ci sont associées à plus de 70 % des décès et représentent jusqu’à 75 % des dépenses annuelles de santé, selon le Journal of Medical Internet Research. Ce dernier souligne que, dans l’UE, les maladies chroniques entrent en compte dans environ 87 % des décès.

La télémédecine peut aussi aider les médecins en zone rurale à accéder à des connaissances spécialisées et à des moyens de diagnostic. En Inde, le G Kuppuswamy Naidu Memorial Hospital est ainsi relié par satellite avec le Swami Dayananda Jayavarthanavelu Tribal Rural Hospital d’Anaikatti, grâce à l’Organisation indienne pour la recherche spatiale (ISRO).

Dans l’UE, hôpitaux et communes ont atteint pendant la dernière décennie une intégration informatique et technologique poussée, comme en témoigne le projet Renewing Health qui concerne huit pays (Allemagne, Danemark, Espagne, Finlande, Grèce, Italie, Norvège et Suède) et 7 000 patients souffrant de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), de diabète ou de maladies cardiaques. Ces patients pouvaient consulter les données les concernant, ce qui les a conduits, d’après les professionnels de santé, à se sentir plus responsables de leur santé. Lorsqu’ils n’avaient pas accès à leurs données, ce sentiment disparaissait et les échanges étaient limités.

Les technologies et les outils continuent d’évoluer, passant des smartphones et machines de diagnostic mobiles aux comprimés intelligents, comme celui de l’entreprise américaine Proteus Digital Health, qui se dissout dans l’estomac, transmet des données et permet aux patients et à leur médecin de suivre les ordonnances et l’évolution des patients. Cependant, certains obstacles devront être surmontés avant que la télésanté puisse atteindre des populations plus isolées.

Il faut notamment s’assurer, pour de petites villes, des villages et des exploitations agricoles, de la disponibilité d’une grande quantité de bande passante. La réticence des patients et des médecins, et même des systèmes de remboursement des soins, ainsi que la nécessité pour les patients, en particulier les plus âgés, d’acquérir les compétences nécessaires pour utiliser ces technologies, constituent d’autres problèmes.

De plus, l’interopérabilité des différents systèmes de dossiers médicaux électroniques reste limitée. Le Journal of Medical Internet Research rend compte du projet de télésanté Whole System Demonstrator, mené au Royaume-Uni auprès de 3 230 patients entre 2008 et 2009. Celui-ci indique que les patients étaient surtout préoccupés par l’utilisation et la confidentialité de leurs données personnelles, la nécessité de se prendre en charge eux-mêmes et les compétences techniques nécessaires.

En tout état de cause, chacun veut pouvoir consulter de vrais médecins et infirmières. En mars 2015, la France, où les clivages entre villes et campagnes influent sur la carte électorale, a lancé « Une chance pour la France », afin d’améliorer l’accès aux soins dans les zones rurales touchées par une pénurie de médecins et de services publics. La France est l’un des pays de l’OCDE comptant le plus de médecins par habitant et elle dispose d’un système de santé réputé. Toutefois, des « déserts médicaux » se sont formés dans certaines villes moyennes et zones rurales, notamment la Picardie, la Normandie, le Nord et certains départements d’outre-mer. Alors que Paris compte presque 800 médecins pour 100 000 habitants, ces territoires peuvent en avoir moins de 200. Des réformes sont en cours : obligation pour les étudiants en médecine de suivre une partie de leur formation dans des zones sous-dotées, incitations financières et investissement dans les médecins, les hôpitaux et les services ambulatoires à l’échelon local. La couverture numérique sera également un enjeu essentiel, et le gouvernement a annoncé des actions pour supprimer les « zones blanches », c’est-à-dire celles qui, dans 169 communes, n’ont pas de connexion 2G, voire n’ont aucun moyen de télécommunication.

Une innovation pourrait aider à combler le fossé entre urbains et ruraux : les sites communautaires, comme doctissimo.fr ou patientslikeme.com, qui autonomisent et informent les patients et favorisent la constitution de réseaux.

Les personnes, la proximité et l’accès physique sont des notions importantes pour les soins de santé, mais la télésanté a aussi un rôle à jouer. Elle ne se substitue pas aux professionnels de santé, mais pourrait au contraire nécessiter des équipes importantes, ainsi que de nouvelles compétences et de nouveaux services. La télésanté a un coût mais elle peut contribuer à l’instauration, à l’échelle d’un territoire entier, d’un système de soins centré sur le patient.

Références

Badger, Emily et al. (2016), « The Election Highlighted a Growing Rural-Urban Split », New York Times, www.nytimes.com/2016/11/12/upshot/this-election-highlighted-a-growing-rural-urbanplit.html?_r=0

Birthe, Dinesen et al. (2016), « Personalized Telehealth in the Future: A Global Research Agenda », Journal of Medical Internet Research, www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4795318/

Gouvernement français (2015), Les ruralités, une chance pour la France, www.gouvernement.fr/action/les-ruralites-une-chance-pour-la-france

The Hindu (2008), Telemedicine to bridge rural-urban divide, www.thehindu.com/todays-paper/tp-national/tp-tamilnadu/Telemedicine-to-bridge-rural-urban-divide/article15339446.ece

Innovatemedtech, mHealth,
innovatemedtec.com/digital-health/mhealth

Radoš, Jozo (2016), Broadband access in rural and mountainous areas in the EU,  www.rumra-intergroup.eu/broadband-access-in-rural-and-mountainous-areas-in-the-eu/"

Kaplan, Karen (2016), « There's another type of rural/urban divide in America: Teens having babies », Los Angeles Times, www.latimes.com/science/sciencenow/la-sci-sn-teen-birth-rate-rural-urban-20161116-story.html

Kurtzleben, Danielle (2016), « Is “Rural Resentment” Driving Voters To Donald Trump? », NPR www.npr.org/2016/08/18/490240652/is-rural-resentment-driving-voters-to-donald-trump

©L'Observateur de l'OCDE n°309 T1 2017